di Julio Tudela e Justo Aznar, Osservatorio di Bioetica dell'Università Cattolica di Valencia (Spagna)
Cos'è la gravidanza ectopica?
In occasioni molto rare, l'embrione che inizia la sua esistenza dopo la fecondazione di un ovulo da parte di uno spermatozoo non riesce ad arrivare all'utero e si impianta nella tuba di Falloppio, luogo di transito verso la cavità uterina, biologicamente non in grado di sostenere una gravidanza. Visto che l'elasticità della parete di questo condotto è limitata, l'aumento di volume del feto in crescita provocherà inevitabilmente la sua rottura, mettendo in pericolo la vita della madre, oltre a provocare la morte del feto.
Quando l'embrione si impianta nel luogo errato, sia questo la tuba di Falloppio o l'addome, la gravidanza viene chiamata “ectopica” (fuori dalla sua sede). Il 97% di tutte le gravidanze ectopiche si verifica nelle tube di Falloppio.
Come risolvere la questione?
Delle quattro procedure utilizzate più di frequente per trattare le gravidanze ectopiche, tre presentano oggettive difficoltà tecniche, e solo una risulterebbe accettabile a livello morale.
Il primo trattamento implica l'uso di metotrexato, che quando utilizzato punta alle cellule di rapida crescita provocandone la morte, soprattutto quelle trofoblastiche (precursori della placenta), che sono quelle che fanno aderire l'embrione alla parete della tuba di Falloppio. C'è chi ritiene possibile che questa sostanza si rivolga di preferenza a quelle cellule, diverse dal resto dell'embrione, di modo che si potrebbe pensare che ponga fine alla vita di questo solo in modo indiretto. Altri, tuttavia, pensano che queste cellule trofoblastiche facciano di fatto parte dell'embrione (prodotte dall'embrione, non dalla madre), per cui il metotrexato in realtà va a intaccare un organo vitale dell'embrione provocandone la morte.
Un'altra tecnica moralmente problematica è la salpingostomia, che consiste nel realizzare un taglio lungo la tuba di Falloppio ed estrarre l'embrione, che naturalmente morirà subito, chiudendo la condotta tubarica con una sutura. Questa soluzione, come l'utilizzo del metotrexato, lascia la tuba di Falloppio in gran parte intatta per possibili gravidanze future, ma pone anche serie obiezioni morali perché questo intervento è volto direttamente a estirpare l'embrione dalla tuba provocandone la morte.
Ad ogni modo, si ammette che queste tecniche in genere lascino cicatrici nella tuba di Falloppio, aumentando così le possibilità che una gravidanza futura possa presentare lo stesso problema di annidamento ectopico.
Una terza soluzione consiste nell'estirpare la tuba di Falloppio che contiene l'embrione annidato in sé. Questa procedura viene chiamata salpingectomia. Il momento per realizzarla – visto che quasi la metà dei casi di gravidanza ectopica si risolve da sé, senza necessità di alcun intervento, quando il bambino muore in modo naturale – verrebbe indicato dalla verifica di un assottigliamento nella parete della tuba che favorirebbe la sua rottura, per via dell'incremento della pressione esercitata dall'embrione e dal suo trofoblasto, entrambi in crescita.
In questo caso, la morte dell'embrione non è l'effetto direttamente cercato con l'intervento, che è quello di estirpare la tuba prima che questa scoppi. Questo caso potrebbe essere considerato un'azione dal doppio effetto, uno positivo e un altro negativo ma non desiderato, per cui si potrebbe considerare eticamente corretto, visto che l'intenzione del medico è quella di ottenere l'effetto positivo (eliminare il tessuto danneggiato della tuba), mentre l'effetto negativo (la morte del feto ectopico) viene solo tollerato.
In questo senso, è importante sottolineare che il medico sta agendo direttamente sulla tuba di Falloppio (una parte del corpo della madre) e non direttamente sul feto. Un altro elemento importante per stabilire un giudizio etico è che la morte del feto non è il mezzo che rende possibile la guarigione della madre. Si ricorrerebbe alla stessa procedura curativa se ciò che fosse dentro alla tuba di Falloppio fosse un tumore e non un feto. Ciò che cura la madre è l'estirpazione della tuba, non la conseguente morte del bambino.
Una quarta soluzione consisterebbe nella cosiddetta “attesa armata”, che consiste nel sottoporre la gestante a una vigilanza volta a intervenire con urgenza nel momento in cui si verifichi la rottura della tuba, per minimizzare il rischio per la madre. Questa soluzione, anche se evita di intervenire prima della rottura della tuba per evitare la morte del feto, sottopone indirettamente la madre a un rischio elevato che risulta difficile da giustificare avendo l'alternativa della salpingectomia, che come abbiamo detto è eticamente accettabile per le ragioni suesposte.
Valutazione bioetica
Tutti gli interventi volti direttamente a provocare la morte dell'embrione o del feto, anche se si vogliono giustificare al fine di proteggere la vita della madre, a livello etico sono da respingere. Un fine lecito, in questo caso curare la madre, non giustifica un mezzo illecito, ovvero provocare direttamente la morte di suo figlio.
Sia la salpingostomia, ovvero estirpare l'embrione situato nella tuba mantenendo quest'ultima, che l'uso del metotrexato provocano direttamente la morte dell'embrione, il che renderebbe moralmente illecito il loro uso.
L'argomentazione che sostiene che questo farmaco agisce solo sul trofoblasto, precursore della placenta, e non sull'embrione risulta difficilmente sostenibile, visto che considerare il trofoblasto come qualcosa di diverso dall'embrione è un concetto che può essere chiaramente messo in discussione. Dall'altro lato, il metotrexato non agisce solo sulle cellule del trofoblasto, ma su tutta la popolazione cellulare che presenta processi di divisione, come anche su quelle dell'embrione, anche se la loro velocità di moltiplicazione cellulare è nettamente inferiore a quella del trofoblasto.
La “vigilanza armata” o astenersi dall'intervenire fino a che non si verifica lo scoppia della tuba presenta la difficoltà etica di sottoporre la madre a un rischio elevato non necessario, che può essere evitato mediante la salpingectomia o estirpando la tuba prima che ci siano indizi dell'assottigliamento della sua parete che possano far pensare a una possibile rottura.
Sembra quindi che sia quest'ultimo intervento, la salpingectomia, a offrire meno dubbi sulla sua bontà etica, pur ammettendo il doppio effetto inevitabile e non cercato di provocare la morte indiretta dell'embrione come conseguenza dell'estirpazione della tuba di Falloppio nella quale è annidato.
[Traduzione dallo spagnolo a cura di Roberta Sciamplicotti]